Postoperative neuropathyske pine is in mienskiplik probleem, sels as de pasjint yn 'e bêste steat is.Lykas oare soarten nerve-ferwûningspine, is neuropathyske pine nei operaasje lestich te behanneljen en fertrout normaal op adjuvante analgetika, lykas antidepresinten en anticonvulsants, en nerveblokkers.Ik ûntwikkele in behanneling mei kommersjeel beskikber krúskeppele hyaluronsäure (Restylane en Juvéderm), dy't langduorjende, signifikante reliëf leveret sûnder side-effekten.
Cross-keppele hyaluronsäure waard foar it earst brûkt om neuropathyske pine te behanneljen op 'e 2015 Annual Meeting fan' e American Academy of Pain Medicine yn National Harbor, Marylân.1 Yn in 34-moanne retrospective chart review, 15 neuropathyske pine pasjinten (7 froulju, 8 manlju) en 22 pine syndromen waarden studearre.De gemiddelde leeftyd fan de pasjinten wie 51 jier en de gemiddelde doer fan pine wie 66 moannen.De gemiddelde fisuele analoge skaal (VAS) pine skoare foar behanneling wie 7.5 punten (fan 10).Nei behanneling foel VAS nei 10 punten (fan 1.5), en de gemiddelde doer fan remission wie 7.7 moannen.
Sûnt ik yntrodusearre myn orizjinele wurk, Ik haw behannele 75 pasjinten mei ferlykbere pine syndromen (dat wol sizze, post-herpetic neuralgia, karpal tunnel en tarsal tunnel syndroom, Bell syn paralytyske tinnitus, hoofdpijn, ensfh).Troch it mooglike meganisme fan aksje op it wurk, haw ik dizze behanneling oanwiisd as cross-linked neural matrix analgesia (XL-NMA).2 Ik jou in saak rapport fan in pasjint mei oanhâldende nekke en hân pine nei cervical spine sjirurgy.
Hyaluronic acid (HA) is in proteoglycan, in lineêre anionyske polysaccharide 3 gearstald út werheljende ienheden fan glucuronic acid en N-acetylglucosamine.It is natuerlik oanwêzich yn 'e ekstrazellulêre matrix (ECM) (56%) fan' e hûd, 4 bindeweefsel, epitheliale weefsel en nerveweefsel.4,5 Yn sûne weefsels is it molekulêre gewicht 5 oant 10 miljoen dalton (Da)4.
Cross-linked HA is in kommersjele kosmetika goedkard troch de FDA.It wurdt ferkocht ûnder de merken Juvéderm6 (produsearre troch Allergan, HA-ynhâld 22-26 mg/mL, molekulêr gewicht 2,5 miljoen dalton)6 en Restylane7 (produsearre troch Galderma), en de HA-ynhâld is 20 mg/milliliter, it molekulêre gewicht is 1 miljoen Dalton.8 Hoewol't de natuerlike net-crosslinked foarm fan HA is in floeistof en wurdt metabolized binnen in dei, de molekulêre crosslinks fan HA kombinearje syn yndividuele polymear keatlingen en foarmje in viskoelastyske hydrogel, sadat syn libben (6 oant 12 Moannen) en focht absorption kapasiteit kin 1.000 kear it gewicht fan wetter opnimme.5
In 60-jierrige man kaam nei ús kantoar yn april 2016. Nei ûntfangst fan C3-C4 en C4-C5 posterior cervical dekompresje, posterior fúzje, lokale autotransplantaasje en posterior segmental ynterne fixaasje, de nekke fierder En bilaterale hân pine.Kwaliteitskroeven by C3, C4 en C5.Syn nekkeblessuere barde yn april 2015, doe't er op it wurk efteroer foel doe't er mei de holle op 'e nekke rekke en syn nekke klopjen fielde.
Nei de operaasje waarden syn pine en dommens mear en serieuzer, en wie der kontinu swiere baarnende pine yn 'e rêch fan syn hannen en nekke (figuer 1).Tidens de fleksje fan syn nekke strielen swiere elektryske skokken út syn nekke en rêchbonke nei syn boppeste en ûnderste ledematen.As jo op 'e rjochterkant lizze, is de dommens fan' e hannen it slimst.
Nei it útfieren fan computed tomography (CT) myelography en radiography (CR) tests, cervical segmental lesions waarden fûn by C5-C6 en C6-C7, dy't sil stypje de trochgeande pine yn 'e hannen en de gelegenheids meganyske aard fan nekke flexion Pain (dws, sekundêre neuropathyske en spinale pine steaten en akute C6-C7 radikulopathy).
Spesifike lesions beynfloedzje bilaterale nervewurzels en relatearre spinalkordsegminten foarôf, ynklusyf:
De spinechirurg akseptearre it konsultaasje, mar fûn dat der neat te bieden wie foar in oare operaasje.
Ein april 2016 krige de rjochterhân fan de pasjint Restylane (0,15 ml) behanneling.De ynjeksje wurdt útfierd troch in poarte te pleatsen mei in 20 gauge needle, en dan in 27 gauge microcannula (DermaSculpt) yn te setten mei in stompe tip.Foar fergeliking waard de lofterhân behannele mei in mingsel fan 2% pure lidocaine (2 mL) en 0.25% pure bupivacaine (4 mL).De dosis per side is 1,0 oant 1,5 ml.(Sjoch de sydbalke foar stap-foar-stap ynstruksjes oer dit proses.) 9
Mei guon oanpassingen is de ynjeksjemetoade fergelykber mei it konvinsjonele nerveblok op it polsnivo fan 'e medianus (MN), ulnarnerv (UN), en oerflakkige radiale nerve (SRN) op it anatomyske nivo.Snuffbox - it trijehoekige gebiet fan 'e hân foarme tusken de tomme en middelfinger.Fjouwerentweintich oeren nei de operaasje fûn de pasjint trochgeande dommens yn 'e palmen fan' e fjirde en fyfde fingers fan 'e rjochterhân, mar gjin pine.De measte dommens yn 'e earste, twadde en tredde finger ferdwûn, mar der wie noch pine yn' e fingertoppen.Pain skoare, 4 oant 5).It brânend gefoel op 'e rêch fan' e hân is folslein bedarre.Oer it algemien fielde hy in ferbettering fan 75%.
Op 4 moannen merkte de pasjint dat de pine yn 'e rjochterhân noch ferbettere waard troch 75% oant 85%, en de side-nûmbness fan fingers 1 en 2 wie tolerabel.D'r binne gjin neidielige reaksjes of effekten.Opmerking: Elke reliëf fan 'e lokale anaesthesia yn' e lofterhân waard 1 wike nei de operaasje oplost, en syn pine kaam werom nei it basisnivo fan dy hân.Nijsgjirrich, de pasjint fernaam dat hoewol't de baarnende pine en dommens op 'e boppekant fan' e lofterhân nei ynjeksje fan de lokale anaesthetic wie ôfnommen, it waard ferfongen troch in hiel onaangename en ferfelende dommens.
Lykas earder neamd, rapportearre de pasjint dat nei it ûntfangen fan XL-NMA de neuropathyske pine yn 'e rjochterhân signifikant ferbettere waard.De pasjint besocht wer ein augustus 2016, doe't hy rapportearre dat de ferbettering begon te ferminderjen ein july 2016. Hy stelde in ferbettere XL-NMA-yntervinsje foar de rjochterhân foar, en ek XL-NMA-behanneling foar de lofterhân en de cervical -brachial gebiet-bilaterale, proximale skouder, C4 gebiet en C5-C6 nivo.
De pasjint besocht wer yn 'e midden fan oktober 2016. Hy rapportearre dat nei de yntervinsje yn augustus 2016 syn brânende pine yn alle pynlike gebieten oanhâlden en folslein ferlost waard.Syn wichtichste klachten binne doffe / swiere pine op it oerflak fan 'e palm en efterkant fan' e hân (ferskillende pine sensaasjes-guon binne skerp en guon binne dof, ôfhinklik fan de nerve fezels belutsen) en tightness om 'e pols.De spanning wie te tankjen oan skea oan 'e senuwwurzels fan syn cervical spine, wêrby't de fezels belutsen wiene dy't alle 3 haadnerven (SRN, MN, en UN) yn 'e hân foarmje.
De pasjint merkte in 50% ferheging fan cervikale spine-rotaasjeberik fan beweging (ROM), en in 50% reduksje yn cervikale en earmpine yn it proximale skoudergebiet C5-C6 en C4.Hy stelde XL-NMA fergrutting fan bilaterale MN en SRN-de UN en nekke-brachial gebiet bleau ferbettere sûnder behanneling.
Tabel 1 gearfettet it foarstelde multyfaktoriale meganisme fan aksje.Se wurde rangearre neffens har tichtby de tiid-fariearjende anty-nociception - fan 'e meast direkte effekt yn' e earste 10 minuten nei ynjeksje oant de bliuwende en langere reliëf waarnommen yn guon gefallen in jier of mear.
CL-HA fungearret as in fysike beskermjende barriêre, it foarmjen fan in compartment, en ferminderet de aktivearring fan spontane aktiviteiten yn C-faser en Remak-bondel-afferenten, lykas ek elke abnormale nociceptive ephapse.10 Troch it polyanionyske karakter fan CL-HA kinne har grutte molekulen (500 MDA oant 100 GDa) it aksjepotential folslein depolarisearje fanwegen de grutte fan syn negative lading en elke sinjaaltransmission foarkomme.LMW / HMW mismatch korreksje liedt ta TNFα-stimulearre gen 6 proteïneregulaasjegebiet ûntstekking.Dit stabilisearret en herstelt de ymmúnneurale crosstalk-oansteuring op it nivo fan 'e ekstrazellulêre neurale matrix, en foarkomt yn prinsipe de faktoaren dy't leaude dat se chronike pine feroarsaakje.11-14
Yn essinsje, nei ekstrazellulêre neuronale matrix (ECNM) blessuere as ferwûning, sil d'r in earste akute faze wêze fan dúdlike klinyske ûntstekking, begelaat troch tissue-swelling en aktivearring fan Aδ- en C-fibernociceptors.Sadree't dizze betingst lykwols chronysk wurdt, sil weefselûntstekking en oerspraak fan ymmunnerven persistint wurde, mar subklinysk.Kronisearring sil foarkomme troch opnij yngong en in positive feedback-loop, wêrtroch de pro-inflammatoare, pre-pine-tastân behâldt en behâldt, en it foarkommen fan yngong yn 'e healing- en herstelfase (tabel 2).Fanwege de LMW / HMW-HA-mismatch kin it selsstannich wêze, wat it gefolch wêze kin fan CD44 / CD168 (RHAMM) gen-aberraasjes.
Op dit stuit kin de ynjeksje fan CL-HA de LMW / HMW-HA-mismatch korrizjearje en sirkulatoryske ûnderbrekking feroarsaakje, wêrtroch interleukin (IL)-1β en TNFα TSG-6 kinne stimulearje om ûntstekking te regeljen, troch LMW- te regeljen en nei ûnderen te regeljen. HA en CD44.Dit soarget dan foar normale foarútgong nei de ECNM anty-inflammatoare en analgetyske faze, om't CD44 en RHAMM (CD168) no goed kinne ynteraksje mei HMW-HA.Om dit meganisme te begripen, sjoch Tabel 2, dy't de cytokine-kaskade en neuroimmunology yllustrearret dy't ferbûn binne mei ECNM-ferwûning.
Gearfetsjend kin CL-HA wurde beskôge as in super-gigantyske Dalton-foarm fan HA.Dêrom hat it de HMW-HA-herstel- en genêzende standertfunksjes fan molekulêre biology fan it lichem kearen ferbettere en ûnderhâlden, ynklusyf:
By it besprekken fan dit saakrapport mei myn kollega's, waard ik faak frege: "Mar hoe feroaret it effekt yn 'e perifeare behanneling fier fuort fan' e halslesion?"Yn dit gefal, de bekende lesions fan elke CR en CT myelography Erkenning op it nivo fan spinalkord segminten C5-C6 en C6-C7 (C6 en C7 nerve woartels, respektivelik).Dizze lesions beskeadigje de nervewurker en it anterior diel fan it spinalkord, sadat se in nau diel binne fan 'e bekende boarne fan' e radiale nervewurker en spinalkord (dus C5, C6, C7, C8, T1).En, fansels, se sille stypje de konstante baarnende pine op 'e rêch fan' e hannen.Om dit lykwols fierder te begripen, moat it konsept fan ynkommende ynkommen beskôge wurde.16
Afferente neuralgia is gewoan, "...16 It kin feroarsake wurde troch elke skea oan it senuwstelsel, sawol sintraal as perifeare, ynklusyf it harsens, it spinalkord en perifeare nerven.De afferente nerve wurdt tocht oan it ferlies fan ynformaasje fan 'e perifery nei it harsens.Mear spesifyk is der in ûnderbrekking yn 'e afferente sintúchlike ynformaasje dy't de cortex berikt fia it spinothalamic traktaat.It domein fan dizze bondel omfettet de oerdracht fan pine as nociceptive ynput konsintrearre nei de thalamus.Hoewol't it krekte meganisme noch min begrepen is, is it model tige gaadlik foar de situaasje by de hân (dat wol sizze, dizze nervewurzels en spinalkordsegminten binne net folslein afferent foar de radiale nerve).
Dêrom, it tapassen fan it op 'e baarnende pine op' e rêch fan 'e hân fan' e pasjint, neffens it meganisme 3 yn Tabel 1, moat ferwûning foarkomme om de pro-inflammatoare, pre-noxious steat fan 'e cytokine-kaskade te begjinnen (Tabel 2).Dit sil komme fan fysike skea oan 'e troffen nervewurzels en spinalkordsegminten.Om't ECNM lykwols in trochgeande en diffuse neuroimmune entiteit is dy't alle neurale struktueren omgiet (dat wol sizze, it is in gehiel), binne de troffen sintúchlike neuroanen fan 'e troffen C6 en C7 nervewurzels en spinalkordsegminten kontinu en Limb kontakt en neuroimmune kontakt op de rêch fan beide hannen.
Dêrom is de skea yn 'e ôfstân yn essinsje it gefolch fan it frjemde effekt fan' e proximale ECNM yn 'e ôfstân.15 Dit sil CD44, CD168 (RHAMM) feroarsaakje om HATΔ te detektearjen, en IL-1β, IL-6 en TNFα inflammatoare cytokines frij te meitsjen, dy't de aktivearring fan distale C fezels en Aδ nociceptors aktivearje en ûnderhâlde as passend (tabel 2, #3) .Mei de skea fan ECNM om 'e distale SRN, kin XL-NMA no mei súkses brûkt wurde foar yntervinsje yn situ om CL-HA LMW / HMW-HA mismatchkorreksje te berikken en ICAM-1 (CD54) ûntstekkingsregeling (Tabel 2, # 3- #5 syklus).
Dochs is it yndie bliid om betrouber bliuwende reliëf te krijen fan slimme en koppige symptomen troch feilige en relatyf minimaal invasive behannelingen.De technyk is meastentiids maklik út te fieren, en it meast útdaagjende aspekt kin wêze it identifisearjen fan de sintúchlike senuwen, neuronale netwurken, en it substraat om it doel te ynjeksje.Mei technologystanderdisearring basearre op mienskiplike klinyske manifestaasjes is dit lykwols net dreech.
Post tiid: Aug-12-2021